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Questionnaire Coronavirus

MADAME, MONSIEUR, MERCI DE :

-BIEN LIRE LE PROTOCOLE DU DÉROULEMENT DES SÉANCES DU CABINET
-COMPLÉTER ET NOUS ENVOYER LE FORMULAIRE EN BAS DE PAGE : « QUESTIONNAIRE MÉDICAL »

Si vous présentez des signes ou si vous étiez en contact avec un cas confirmé d’infection à SARS-CoV-2 (Covid 19), merci de nous contacter par téléphone pour reporter votre RDV.

Secrétariat Docteur Ducos 04 42 09 07 51 mardi – vendredi de 9h à 11h et de 14h à 15h Déroulement des séances du cabinet Docteur DUCOS.

Le bon déroulement des soins orthodontiques dans un contexte de sécurité sanitaire conforme aux règles préconisées par la Fédération Française d’Orthodontie nécessite des modifications de l’organisation des cabinets orthodontiques.

Un protocole très strict est à respecter afin de limiter les risques de propagation du SARS-CoV-2
(COVID 19), protéger les patients ainsi que le personnel soignant.

Ces mesures de protection nous obligent à allonger la durée des rendez vous et à regrouper certains types d’actes.

Déroulement des rendez vous :

  • Un questionnaire médical est disponible en bas de page. Il est à compléter pour le patient et pour son accompagnant (à remplir par le responsable légal si le patient est mineur). Il est impératif de le remplir et de nous l’envoyer. Sans ce questionnaire, nous ne pourrons pas vous recevoir.
  • En fonction des réponses aux questionnaires votre rendez vous sera peut-être modifié.
  • Si votre appareil est décollé (attache, bague ou fil de contention) : nous devons en être informés le plus tôt possible, avant le jour du rendez vous, afin de vous pouvoir effectuer la réparation dans les conditions d’asepsie que nécessite ce type d’acte.
  • Accompagnants : Le patient devra venir seul, ou si c’est obligatoire, accompagné d’une seule personne. Cet accompagnant pourra être aussi invité à attendre en dehors du cabinet.

Si des démarches administratives sont nécessaires, merci de respecter les règles spécifiques du cabinet, en préservant les mesures barrières vis à vis du personnel d’accueil.

  • Les patients adultes devront venir obligatoirement seuls.
  • Le patient, comme l’accompagnant devront porter un masque avant d’entrer dans le cabinet. Pour la sécurité de nos aînés (grand- parents) tous les enfants dès trois ans doivent obligatoirement porter un masque. Merci pour votre compréhension.

Dès leur arrivée, ils devront se laver les mains (Gel Hydro Alcoolique à dispositions), se présenter à la réception, et attendre en respectant les distances de sécurité. Précautions additionnelles en période d’épidémie (COVID-19) – FFO – v 23 avril 2020 15/22.

  • Une heure avant le rendez vous, le patient devra se brosser les dents chez lui; le poste d’hygiène étant neutralisé pour des raisons sanitaires. De la même manière, l’accès aux toilettes est limité.

Chaque patient et son éventuel accompagnant qui arrivera au cabinet devront suivre un protocole strict :

  • Respecter les mesures barrières et notamment la distanciation physique et respecter le marquage au sol .
  • Se nettoyer les mains avec une solution hydro alcoolique.
  • Ne pas retirer son masque.
  • Toucher le moins d’objets possible dans le cabinet.

Le patient devra uniquement enlever son masque à la demande de l’orthodontiste et le remettre immédiatement après le soin.

Covid 19

Questionnaire médical additionnel avant l’accès à des soins orthodontiques

    Identification du patient

    Sexe
    FM

    Nom *

    Prénom *

    Date de naissance*

    Nom du médecin traitant *

    État de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez vous de suivi orthodontique

    Préciser les dates d’apparition

    Fièvre ?*
    OuiNon

    Précisez combien*
    °C

    Quand ?

    Sensation de fièvre sans température ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Fatigue/malaise ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Toux ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Courbatures ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Perte de goût / d’odorat ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Céphalées / Maux de tête ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Diarrhée ?*
    OuiNon

    Quand ?

    Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez vous :

    Le patient a-t-il été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus ?*
    OuiNon

    Le patient a-t-il été en contact étroit1 avec un cas confirmé d’infection à SARS-CoV-2 (COVID 19) ?*
    OuiNon

    Le patient présente-t-il des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale,cardiaque ou plumonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans...) ?*
    OuiNon

    ou un traitement quotidien ?*
    OuiNon

    Précisez quel type de traitement quotidien*

    En soumettant ce formulaire, vous attestez sur l’honneur l’exactitude des renseignements et vous acceptez la réalisation des soins orthodontiques ce jour*
    Oui, je certifie que ces renseignements sont exacts.

    RGPD - Politique de confidentialité.*
    En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les données fournies soient utilisées uniquement pour vous recontacter.

    * champ obligatoire